目前臨床應用的減肥外科手術是從早期的傳統手術發展而來的，倫敦霍默頓大學醫院減肥外科的減肥專家們對減肥手術的發展作了一項綜述，記錄了這一領域的外科實踐是如何隨著時間的推移而發展起來的，今天咱們一起來回顧一下。

本文概述了包括空腸-結腸和空腸-回腸搭橋術、胃搭橋術、垂直捆綁胃成形術和帶或不帶十二指腸轉流的胰膽管轉流術等早期手術的最新發現，以及當前減肥外科實踐的主流術式的發展，包括胃旁路手術、袖狀胃切除術和可調節胃束帶術。值得一提的是，該綜述還介紹了目前主流的內窺鏡下的減肥療法，并為這一領域的潛在未來發展提供預測。

1、早期吸收不良術式：

1952年，哥德堡的亨里克森(Henriksen)從一名肥胖癥患者身上切除了105厘米的小腸，在觀察到廣泛小腸切除后，肥胖患者的體重明顯減輕，這是亨里克森第一次嘗試手術治療肥胖癥。

1954年，Kremen繼續在犬身上發現，切除遠端小腸會導致脂肪吸收不良和體重減輕，而近端小腸切除則沒有類似的效果。

1963年，Payne報道了10名肥胖患者，他們接受了空腸結腸分流術，繞過了部分空腸、整個回腸和右半結腸。這是一個純粹的吸收不良的術式，在所有受試者中，血清膽固醇和脂蛋白的降低，脂肪吸收減少。然而，脂肪瀉、腹瀉和肛門并發癥是所有患者的重要問題。嚴重的脫水、微量營養素和電解質缺乏以及肝纖維化在這些病例中也很常見。一旦實現所需的體重減輕，Payne就為這些患者重建部分或完全的腸道連續性。

2、胃旁路手術的初步嘗試：

胃旁路的原理是由Edward Mason提出的，并于1966年發表了結果。

他發現，接受胃切除和胃腸吻合術的患者在手術后體重明顯減輕，但他認識到，這種切除手術過于激進和不可逆轉，不適合于治療肥胖癥。因此，他提出了環形水平分流胃分流術，大約20%的胃底與距Treitz韌帶約60 cm的空腸環吻合（Fig.1）。

然后，奧爾登對胃旁路術進行了改進，將胃旁路部分分割而不是全部分割。用于胃旁路手術的Roux-en-Y構型是由Griffen在1977年首次報道的。這一手術包括在胃空腸吻合術的基礎上加做空腸吻合術。

Roux-en-Y胃轉流術已經發展成為減肥外科手術的“黃金標準”（Fig.2）。隨著時間的推移，胃轉流手術已經進行了多次修改，其中一些修改是出于對長期隨訪后體重可能回彈的擔憂，比如在胃周圍增加束帶等。

3、膽胰分流術和十二指腸轉位術：

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根據空腸-回腸轉流術的經驗，Scopinaro于1979年提出了膽胰分流術(BPD)。這一手術包括胃部分切除并關閉十二指腸殘端。然后切斷空腸，空腸遠端與胃袋吻合，形成消化道。空腸環的近端部分(膽管肢體)與遠端回腸吻合。

BPD與先前描述的空回腸轉流術相比的優點包括：在不影響肝膽鹽循環的同時，有可能出現脂肪和淀粉吸收不良，并且不再排除腸環。在減肥方面，這種方法的結果非常好，平均永久減少了最初超重體重的75%左右。

然而，患者確實遭受了與蛋白質營養不良、貧血、電解質紊亂和神經并發癥(包括B1、B2、B6和B12在內的各種B族維生素缺乏)相關的重大問題。頻繁大便和異味大便以及胃切除術后綜合征(包括吻合口潰瘍和傾倒癥狀)也是BPD后的常見并發癥。

4、胃限制手術：

以減肥為目的的純粹限制性手術的概念最初是由Mason在20世紀70年代提出的，當時是一種水平胃成形術。這一過程包括將胃從較大的彎曲處橫向釘住，留下一個小孔，供食物進入胃的下部。

然而，這種形式的胃成形術的長期減肥效果很差，Mason在1980年繼續開發了垂直捆綁胃成形術。這一過程包括根據胃的較小彎曲形成一個大約50毫升體積的垂直袋。胃被釘住以形成袋子，但沒有分開，出口被網帶或硅橡膠環包圍(Fig1C)。這一過程與良好的初始體重減輕有關，但長期的體重恢復(特別是在偏愛甜食的患者中、出口阻塞、近端胃再通和胃食管反流都是潛在的并發癥。高達39%的患者因體重恢復或嘔吐/食物不耐受而需要進行翻修手術。

雖然直到20世紀90年代中期，這一方法一直被廣泛使用，但現在它已在很大程度上被當今的減肥實踐所拋棄。

最初，Wilkinson和Molina發展了通過使用胃束帶來限制胃，一種不可調節的胃帶。此后，Kuzmak和forsesell開發了一種可調節的版本，允許通過皮下端口安裝液體來改變限制。雖然這種手術在21世紀初很受歡迎，但隨著時間的推移，可調節胃帶置入率已經下降，現在僅占國際手術總數的5%左右。

今天咱們先介紹到這里，下一篇，咱們繼續講講腹腔鏡下減肥手術的到來以及減重手術的展望吧。

Fig.1

Fig.2

參考文獻：

Wiggins T, Majid MS, Agrawal S. From the Knife to the Endoscope-a History of Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2020;9(3):315-325. doi:10.1007/s13679-020-00386-x