上一篇咱們介紹了減重手術(shù)的早期形式，這篇文章咱們繼續(xù)討論減重手術(shù)的發(fā)展和展望。

1、腹腔鏡時代的到來

隨著腹腔鏡手術(shù)的引入，有可能通過這種方法完成上述各類手術(shù)。胃束帶術(shù)很容易適用于腹腔鏡手術(shù)，1993年首次報(bào)道了在腹腔鏡下完成胃束帶術(shù)。其他形式的減肥手術(shù)更難轉(zhuǎn)換為腹腔鏡技術(shù)，但Wittgrove在1993年首次報(bào)告了腹腔鏡RYGB。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃分流術(shù)的應(yīng)用很快被證明與患者預(yù)后的顯著改善相關(guān)，并且目前已被確定為減肥手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。全世界3%的減肥手術(shù)是通過腹腔鏡手術(shù)完成的。

腹腔鏡手術(shù)可縮短住院時間、降低再入院率和死亡率，從而改善患者預(yù)后。對外科醫(yī)生來說，腹腔鏡手術(shù)的好處包括，提供到腹部上部的通道遠(yuǎn)優(yōu)于通過開放手術(shù)實(shí)現(xiàn)的通道。

2、袖狀胃切除術(shù)的進(jìn)展

英國David Johnston教授最初提議使用較小曲率的長垂直胃管，以實(shí)現(xiàn)一種更具生理性的胃成形術(shù)形式，而不需要插入任何異物，這是垂直捆綁胃成形術(shù)的一部分。這被描述為“Magenstrasse and Mill”手術(shù)，允許在胃竇中保存固體食物的正常胃竇研磨。

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)最初被報(bào)道為使用十二指腸切開器的腹腔鏡胰膽管分流術(shù)的一部分，在此過程中會進(jìn)行長的垂直較小的彎曲袖子和壁胃切除術(shù)。

對于BMI高于50的患者，Gagner開始使用袖狀胃切除術(shù)作為初始程序，以促進(jìn)體重減輕，然后進(jìn)行第二階段轉(zhuǎn)流到胃轉(zhuǎn)流或十二指腸轉(zhuǎn)流的胰膽管轉(zhuǎn)流。這些患者在單獨(dú)進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)后顯示出良好的減肥效果，在最初的患者中大約有35%的額外體重減輕。

注：Fig.3A提供了袖狀胃切除術(shù)的典型示意圖。

3、胃旁路一次吻合術(shù)

Rutledge于1997年設(shè)計(jì)了一種僅涉及一個吻合口的胃分流術(shù)（以前也稱為微型胃分流術(shù)或單吻合胃分流術(shù)）。該手術(shù)包括一個向下或超過切跡的長的小彎曲胃袋，在距Treitz韌帶150–250 cm的空腸環(huán)上進(jìn)行端側(cè)吻合（Fig.3b）。

在2410名患者中，一次胃吻合術(shù)（OAGB）在體重減輕方面效果良好，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低（分別為0.08%和5.9%）。與RYGB（YOMEGA試驗(yàn)）相比，OAGB的大規(guī)模多中心隨機(jī)試驗(yàn)最近對該程序進(jìn)行了評估。本試驗(yàn)確定OAGB的手術(shù)時間（平均手術(shù)時間85分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差35））明顯短于RYGB（111分鐘（標(biāo)準(zhǔn)差42））；p<0.05。001). 在OAGB組中，兩種治療方法在體重減輕和葡萄糖穩(wěn)態(tài)改善方面的效果相當(dāng)，在該隊(duì)列中，HbA1c的降低更為顯著。

然而，在這項(xiàng)研究中，與RYGB患者相比，接受OAGB（標(biāo)準(zhǔn)化的膽胰肢體長度為200 cm）的患者發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)缺乏有關(guān)的問題更多。出于這個原因，許多外科醫(yī)生現(xiàn)在提倡使用長度為150厘米的較短的膽胰管肢體，以避免嚴(yán)重的營養(yǎng)并發(fā)癥。

近年來，OAGB的使用率有所增加，目前占全世界所有減肥手術(shù)的近8%。由于胃管內(nèi)存在膽汁，胃-空腸吻合術(shù)部位發(fā)生惡性腫瘤的可能性仍然存在可能的擔(dān)憂。

4、機(jī)器人手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)的好處是具有三維視覺的外科領(lǐng)域的卓越可視化，更大的運(yùn)動自由度提高手術(shù)靈活性，以及改進(jìn)的人體工程學(xué)。自2000年代中期以來，機(jī)器人技術(shù)在胃旁路手術(shù)中的應(yīng)用已有報(bào)道，但到目前為止還沒有被廣泛應(yīng)用到常規(guī)外科實(shí)踐中。這在很大程度上是因?yàn)榕c機(jī)器人手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用增加，同時手術(shù)時間明顯延長，與腹腔鏡手術(shù)相比，結(jié)果沒有明顯的改善。

5、內(nèi)窺鏡技術(shù)

最早的內(nèi)窺鏡技術(shù)之一是胃內(nèi)氣囊，它在胃內(nèi)起到占位性病變的作用。雖然最初是在1985年開發(fā)的，但由于嚴(yán)重的并發(fā)癥，這些早期的胃氣球在1992年被從市場上撤下。然而，自2015年以來，這一領(lǐng)域的發(fā)展已經(jīng)導(dǎo)致其中一些設(shè)備獲得了FDA的批準(zhǔn)。其中包括經(jīng)內(nèi)窺鏡放置的單個胃內(nèi)氣囊和雙氣囊系統(tǒng)。這些裝置只被設(shè)計(jì)為臨時措施，并在大約6個月的間隔期后進(jìn)行有計(jì)劃的拆除。患者無需內(nèi)窺鏡放置即可吞咽的氣囊也被開發(fā)出來。被患者吞咽后，在充填前通過透視引導(dǎo)確認(rèn)這些氣球的位置。它們不需要內(nèi)窺鏡檢查就可以取出，因?yàn)獒尫砰y的設(shè)計(jì)可以在16周后自動放氣，球囊通過胃腸道系統(tǒng)排出。這些形式的占位裝置已被證明具有良好的短期效果。

另一種胃手術(shù)包括重塑胃以減少胃蓄積物。這可能涉及使用OverStich設(shè)備(阿波羅內(nèi)外科，奧斯汀，得克薩斯州)的全厚度縫合的胃鏡袖狀成形術(shù)。這通過連續(xù)縫合胃的前壁和后壁形成管狀袖子。胃鏡袖狀成形術(shù)與良好的減肥效果相關(guān)，在12-24個月的隨訪中，總體重下降了16-18%，并改善了代謝結(jié)果。

另一種內(nèi)窺鏡治療方法包括初級肥胖手術(shù)腔內(nèi)(POSE)手術(shù)，它沿著胃底和胃的遠(yuǎn)端身體制造8到10個全層皺褶。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，在12個月的隨訪中，POSE與總體重下降13.0%(超額體重下降45.0%)相關(guān)，而對照組總體重下降5.3%(超重18.1%)(p<0.01。最后的胃鏡治療包括通過經(jīng)皮放置的胃造口管抽取每餐后的部分胃內(nèi)容物。

小腸內(nèi)窺鏡技術(shù)旨在防止小腸近端吸收。十二指腸-空腸轉(zhuǎn)流膜管是內(nèi)窺鏡下放置的，設(shè)計(jì)為臨時裝置，大約6到12個月后取出。它們的設(shè)計(jì)目的是防止食物與來自胰腺的消化酶接觸，直到它們進(jìn)入空腸，就像RYGB的膽胰支一樣。與最好的藥物治療相比，這些已被證明與更大的體重減輕和糖化血紅蛋白水平的改善有關(guān)。

另一種誘導(dǎo)近端小腸吸收不良的技術(shù)是十二指腸黏膜表面重建術(shù)。這涉及到用熱量切除十二指腸黏膜以促進(jìn)再生，這被認(rèn)為會降低胰島素抵抗，并且在最初的研究中與改善血糖控制有關(guān)。

還有一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，利用磁性裝置產(chǎn)生從空腸到回腸末端的雙程腸內(nèi)轉(zhuǎn)流。在腸鏡和結(jié)腸鏡檢查時同時放置自組裝磁鐵，然后導(dǎo)致腸壁永久性壞死，從而產(chǎn)生永久性旁路。然而，這仍然是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性技術(shù)。

6、結(jié)論和未來展望

在過去的50年里，肥胖和代謝綜合征患者的外科治療有了很大的發(fā)展。限制性手術(shù)(包括袖狀胃切除和胃束帶)、胃旁路手術(shù)和胰膽管轉(zhuǎn)流術(shù)等吸收不良手術(shù)得到了長足發(fā)展。其他程序，如垂直捆綁胃成形術(shù)，現(xiàn)在不再作為當(dāng)前減肥外科實(shí)踐的一部分進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，盡管現(xiàn)在的外科醫(yī)生仍然需要了解這些程序，因?yàn)樗麄兛赡軙龅揭郧敖?jīng)歷過這些形式的手術(shù)的患者。

可以說，減肥外科實(shí)踐中最大的發(fā)展之一是腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，與此相關(guān)的是患者預(yù)后的改善以及手術(shù)方法和人體工程學(xué)方面的技術(shù)進(jìn)步。內(nèi)窺鏡技術(shù)的作用尚未確定，但很可能這些方法將與傳統(tǒng)外科方法協(xié)同發(fā)展，并在肥胖癥和代謝綜合征患者的治療中相輔相成。

在當(dāng)前醫(yī)療保健技術(shù)快速進(jìn)步的時代，減肥和代謝外科領(lǐng)域有繼續(xù)發(fā)展的潛力，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。盡管新的外科技術(shù)仍有發(fā)展空間，但醫(yī)療保健發(fā)展的其他領(lǐng)域可能代表著改善患者預(yù)后的最大潛在收益。

在整個醫(yī)療保健領(lǐng)域，人們一直把重點(diǎn)放在提供專門為每個人量身定做的個性化治療上。這有可能采取各種形式，包括分析個人的基因組成以選擇最有效的治療形式，或者調(diào)節(jié)患者的腸道微生物群作為管理肥胖和代謝綜合征的治療干預(yù)措施。

近年來，治療肥胖相關(guān)疾病如2型糖尿病(T2 DM)的新型藥理療法取得了重大進(jìn)展，其中胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物包括利拉魯肽或Semagluide已顯示出良好的效果。藥理學(xué)治療方面的這些進(jìn)展可能使減肥和新陳代謝外科手術(shù)程序與新的醫(yī)療療法結(jié)合使用，作為治療T2 DM的補(bǔ)充技術(shù)(類似于被認(rèn)為是治療許多癌癥類型的‘黃金標(biāo)準(zhǔn)’，手術(shù)與化療、放療或藥物治療一起使用)。

人工智能在外科實(shí)踐中的作用還有待確定，這已經(jīng)被用來自動識別腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)中涉及的手術(shù)步驟。這可以提供一種潛在有用的培訓(xùn)和研究工具，并有能力定義和評估術(shù)中技術(shù)，以評估發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而向手術(shù)醫(yī)生提供有關(guān)這些潛在危險(xiǎn)的實(shí)時警告。通過將目前用于管理復(fù)雜肥胖和代謝綜合征的外科療法與目前許多醫(yī)療保健領(lǐng)域正在開發(fā)的快速技術(shù)進(jìn)步相結(jié)合，未來這一領(lǐng)域的進(jìn)步可能會比過去50年來減肥外科實(shí)踐中已經(jīng)取得的進(jìn)步更大。

Fig.3

參考文獻(xiàn)：

Wiggins T, Majid MS, Agrawal S. From the Knife to the Endoscope-a History of Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2020;9(3):315-325. doi:10.1007/s13679-020-00386-x