在醫(yī)學(xué)研究中，最基本的研究指導(dǎo)思維是循證醫(yī)學(xué)。而在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的研究類型中，最具有信服力的研究方式是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）。RCT由于其盲法、隨機(jī)化的處理，使得偏倚（bias）很小，所得出的結(jié)論具有很高的可信度。但是，RCT也并非萬能。

近年來，對(duì)于RCT的質(zhì)疑聲也開始出現(xiàn)。主要有以下一些原因：首先臨床RCT的開展是非常困難的，因?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理的問題，患者的隨機(jī)分組和安慰劑使用都存在不小的實(shí)際操作難度；其次，RCT研究過于嚴(yán)苛的患者納排標(biāo)準(zhǔn)，使得樣本人群與真實(shí)人群有差異，代表性不足；再次，RCT過于標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，與實(shí)際常用治療方案有區(qū)別。所以，近年來，另外一種研究方法逐漸進(jìn)入研究者的視野，那就是真實(shí)世界研究（real world research, RWR）。

真實(shí)世界研究，是針對(duì)臨床研究問題，在真實(shí)世界環(huán)境下收集與研究對(duì)象健康狀況或診療及保健有關(guān)的數(shù)據(jù)（真實(shí)世界數(shù)據(jù)，Real World Data，RWD）或基于這些數(shù)據(jù)衍生的匯總數(shù)據(jù)，通過分析，獲得藥物或器械的使用價(jià)值及潛在獲益－風(fēng)險(xiǎn)的臨床證據(jù)（真實(shí)世界證據(jù)，Real World Evidence，RWE）的研究過程。與RCT相比，RWR具有更大的樣本量，治療方案、影響因素更真實(shí)，能得出更具有現(xiàn)實(shí)意義的研究結(jié)論。

今天，一帆老師就給大家?guī)硪豁?xiàng)有關(guān)于減重手術(shù)的RWR——現(xiàn)實(shí)世界臨床環(huán)境下減肥手術(shù)對(duì)3年療效的回顧性比較研究。研究來自于東卡羅來納大學(xué)布羅迪醫(yī)學(xué)院和美國聯(lián)合健康集團(tuán)的OptumLabs。研究者們提出，雖然代謝手術(shù)的研究非常多，但是這些研究多數(shù)出于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員使用嚴(yán)格的研究方案，在全國最好的中心實(shí)施而得出的結(jié)果，因此人們可能會(huì)合乎邏輯地辯稱，這些結(jié)果不能代表現(xiàn)實(shí)世界的結(jié)果，并推測普通從業(yè)者在嚴(yán)格研究方案之外所做的手術(shù)結(jié)果可能遜于臨床試驗(yàn)的結(jié)果。也就是說，RCT實(shí)施的環(huán)境過于理想化和嚴(yán)格化，對(duì)于病人的選擇也過于嚴(yán)苛。所以本項(xiàng)目的研究者們直接從大型電子病案庫中調(diào)查了真實(shí)的病歷（而非試驗(yàn)性的），并且匹配真實(shí)的人群對(duì)照組進(jìn)行研究。

研究從Optum臨床電子健康記錄數(shù)據(jù)庫中搜集了2007年1月1日至2020年3月3日期間的數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫每季度更新一次，并整合了來自許多個(gè)醫(yī)療團(tuán)體和醫(yī)院的記錄，這些醫(yī)療團(tuán)體和醫(yī)院代表了美國不同地理位置的患者群體。61313名成年患者被選擇出來進(jìn)行研究：其中23802名接受Roux-en-Y胃旁路術(shù)(RYGB)，37511名接受袖狀胃切除術(shù)(SG)。

結(jié)果顯示，RYGB組和SG組的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）迅速下降；尤其是術(shù)后第一年（第四季度）。手術(shù)后3年（第十二季度）RYGB和SG患者的BMI下降中位數(shù)分別為28.7% (IQR 20.8%-36.2%)和20.5% (IQR 13.5%-28.6%)（見圖1）。

（圖1：各手術(shù)組體重指數(shù)(BMI；kg/m2)較基線的百分比變化。實(shí)心圓是每季度觀測到的BMI中位數(shù)，豎線顯示四分位數(shù)范圍。實(shí)線對(duì)應(yīng)于季度預(yù)期BMI的基于模式(調(diào)整后)的估計(jì)值。）

類似地，當(dāng)檢查糖化血紅蛋白（HbA1C）趨勢的軌跡時(shí)，與SG患者相比，在手術(shù)后的所有季度，RYGB患者的HbA1C水平下降的百分比更大。對(duì)于RYGB的患者，平均HbA1C下降在手術(shù)后約12個(gè)月（第四季度）達(dá)到最低點(diǎn)，而對(duì)于SG的患者，最低點(diǎn)出現(xiàn)在手術(shù)后約9個(gè)月（第三季度）。手術(shù)后3年，RYGB患者的HbA1C下降了13% (IQR -21.9%-1.4%)，而SG患者的HbA1C下降了5.9% (IQR 15.3%-2.8%)（見圖2）。

（圖2：各手術(shù)組HbA1C較基線的百分比變化。實(shí)心圓對(duì)應(yīng)每季度觀測到的中位數(shù)HbA1C，豎線表示四分位數(shù)范圍。實(shí)線對(duì)應(yīng)于每季度預(yù)期HbA1C的基于模型(調(diào)整后)的估計(jì)值。）

多變量回歸分析的結(jié)果表明，虛弱的個(gè)體在手術(shù)后體重減輕較少，基線時(shí)患有抑郁癥、糖尿病、貧血或慢性腎病的個(gè)體也是如此。此外，基線時(shí)患有高血壓或來自中位收入較高的三位數(shù)郵政編碼地區(qū)與手術(shù)后體重下降較大相關(guān)。當(dāng)觀察HbA1C的變化時(shí)，來自中位收入較高的三位數(shù)郵政編碼地區(qū)的人HbA1C變化較小，基線時(shí)患有抑郁癥、關(guān)節(jié)炎或貧血的人也是如此。有趣的是，基線時(shí)患有肝病的患者與手術(shù)后HbA1C的較大下降相關(guān)。與匹配的對(duì)照組相比，接受手術(shù)的患者從糖尿病、高血壓和低HDL膽固醇中緩解的概率更高，兩種術(shù)式的比較沒有發(fā)現(xiàn)差異。手術(shù)后3年（第12個(gè)季度），大約50%的患者糖尿病和高血壓得到緩解，而80%至90%的患者低HDL膽固醇得到緩解。（見圖3）

（圖3：2型糖尿病(左)、高血壓(中)和低高密度脂蛋白膽固醇水平(右)緩解的概率曲線。線條表示每個(gè)季度基于模型的估計(jì)緩解概率。陰影區(qū)域表示95%的可信區(qū)間。）

這項(xiàng)研究進(jìn)一步支持了以前關(guān)于減重手術(shù)在治療重度肥胖、二型糖尿病、高血壓和血脂異常方面的療效的數(shù)據(jù)。此外，它還反映了大規(guī)模電子健康數(shù)據(jù)庫的價(jià)值，以及它對(duì)美國各地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)的反映。有趣的是兩種手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一些差異。這些結(jié)果，連同其他先前報(bào)道的研究證明了RYGB具有更大益處。現(xiàn)在最受歡迎的SG手術(shù)也可能落后于RYGB手術(shù)，因?yàn)殚L期的結(jié)果證明了它的優(yōu)越性。此外，在匹配對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)有一些指標(biāo)改善，這表明該人群（即，已經(jīng)咨詢肥胖外科醫(yī)生但沒有尋求或接受手術(shù)的患者）已經(jīng)在尋求一些改善健康的方法。

當(dāng)下，RYGB與SG手術(shù)目前在國際上已是比較流行的代謝手術(shù)術(shù)式，但是在國內(nèi)開展的例數(shù)卻并不算多，主要原因還是患者接受度較低，能開展此類手術(shù)的醫(yī)院較少等。2019年，我國開展減重代謝手術(shù)數(shù)量達(dá)1萬例以上，術(shù)式方面也和歐美等發(fā)達(dá)國家沒有差別[2]，然而根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》最新數(shù)據(jù)顯示，目前中國的成人中已經(jīng)有超過1/2的人超重或肥胖，按照絕對(duì)的人口數(shù)來計(jì)算已近6億，相比而言選擇采用減重手術(shù)方式進(jìn)行治療的人群仍占少數(shù)。

國人對(duì)于減肥手術(shù)的態(tài)度還是偏于保守，認(rèn)為手術(shù)對(duì)于人體還是創(chuàng)傷較大，鑒于此，一些借鑒了RYGB術(shù)式原理的醫(yī)療器械開始逐步進(jìn)入大眾視野，并成為許多代謝性疾病患者的全新希望寄托。近期，一帆老師在查閱資料剛好也發(fā)現(xiàn)了這樣的一項(xiàng)技術(shù)，由我國科研型醫(yī)療企業(yè)“糖吉醫(yī)療”研制的一項(xiàng)名為“胃轉(zhuǎn)流支架系統(tǒng)”的創(chuàng)新器械，可通過在十二指腸置入一定長度的膜管用以隔絕腸道吸收，從而起到與RYGB類似的效果，并且該支架系統(tǒng)可以取出，而不必永久改變腸道結(jié)構(gòu)，可滿足想要達(dá)到外科減重手術(shù)治療效果，卻又不想進(jìn)行手術(shù)的患者人群需求。據(jù)媒體報(bào)道，該支架系統(tǒng)目前已經(jīng)開發(fā)成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，在前期的臨床試驗(yàn)中，研究者們觀察到了非常可喜的療效。

鑒于RYGB手術(shù)在治療肥胖、二型糖尿病等代謝性疾病方面的良好表現(xiàn)，該支架系統(tǒng)后續(xù)的正式臨床應(yīng)用也十分令人期待。這類新型醫(yī)療器械的推出，可以說彌補(bǔ)了代謝手術(shù)與傳統(tǒng)減肥療法之間的空白，在患者接受度和安全性方面與減重療效之間找到了平衡點(diǎn)，是非常具有潛力的新型減重手段。

參考文獻(xiàn)：

1. Altieri MS, DeMaria E, Lensing C, et al. Retrospective comparative study of the effectiveness of bariatric surgery on 3-year outcomes in the real-world clinical setting. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(2):196-204. doi:10.1016/j.soard.2021.11.013

2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2019,(4).301-306.

一帆老師：

浙江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)學(xué)博士在讀

內(nèi)科主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)院校教師

主要從事臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和臨床技能操作課程教學(xué)與科研工作。教學(xué)工作獲浙江省政府教學(xué)成果獎(jiǎng)。臨床工作主要研究糖尿病、肥胖 、代謝綜合征相關(guān)領(lǐng)域。